seguropopular.cide.edu/documents/130486/130726/201202_SUS.pdf
ELABORACIÓN DE PROYECTO DE
INICIATIVA DE REFORMA A LA
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS
ESTADOS UNIDOS MEXICANOS PARA
GARANTIZAR EL ACCESO AL
SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD
Dr. José Antonio Caballero Juárez
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán
Dra. María Solange Maqueo Ramírez2
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. ELABORACIÓN DE PROYECTO DE INICIATIVA DE REFORMA A LA
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS PARA
GARANTIZAR EL ACCESO AL SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD
Informe Final
Resumen ejecutivo – Introducción – Metodología – Análisis – Propuesta de
iniciativa para reformar los artículos 4° y 73°, fracción XVI de la Constitución –
Conclusiones – Bibliografía
RESUMEN EJECUTIVO
Este documento plantea la conformación de un Sistema Universal de Salud que
integre los servicios de salud del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS),
del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Para tales efectos,
se toma como base el artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, toda vez que establece un derecho universal y social a la protección
de la salud que va más allá de la provisión de la seguridad social para las
personas en una relación laboral.
De tal forma que la idea subyacente de esta propuesta consiste en construir un
diseño institucional que permita integrar las funciones del SPSS, del IMSS y del
ISSSTE en su componente en salud, sin menoscabo de las funciones que le
corresponden a estos dos últimos respecto de otros mecanismos de seguridad
social vinculados directamente a la relación laboral y, concretamente, a la
protección de los trabajadores del sector privado y público.
En ese sentido, las propuestas que aquí se plantean implican importantes cambios
a la estructura actual del sistema de salud en México, con el objeto de favorecer el
acceso universal a la salud de todas las personas sin importar su condición 3
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. laboral, favorecer la portabilidad de los derechos de los usuarios ante las
instituciones de salud y la convergencia institucional, generar estrategias de
acción conjunta tanto en servicios de salud pública como servicios de salud a las
personas, todo dentro de un contexto de viabilidad financiera y con la clara misión
de facilitar su implementación a través de mecanismos que favorezcan la
cooperación entre los diferentes subsistemas de atención social en salud. Para
ello hemos tomado en consideración la transformación de diversos elementos (o
funciones) necesarios para construir el Sistema Universal de Salud, entre los que
se encuentran los siguientes:
Una función de rectoría normativa y financiera consistente con las
necesidades plurales de los subsistemas de salud.
Un esquema de financiamiento que establezca criterios uniformes para la
asignación de los recursos, mediante la generación de incentivos que
favorezcan la demanda de servicios de salud y no la oferta.
Un paquete homogéneo de beneficios explícitos para la población
asegurada que otorgue certeza, facilite la portabilidad de los derechos y
fortalezca el empoderamiento de los usuarios de los servicios sociales de
salud.
La adopción de medidas que permitan establecer mecanismos uniformes
para valorar y asegurar estándares de calidad homogéneos.
La centralización de la información de los usuarios para adoptar medidas de
política pública en materia de salud, como la determinación de perfiles
epidemiológicos, la adopción de medidas de prevención en salud, la
identificación de las necesidades de infraestructura, entre otras.
La necesaria progresividad del Sistema Universal de Salud, mediante la
implementación de medidas que permitan un avance paulatino y constante
hacia la integración plena. La integración plena del Sistema se logrará en el
momento en que todos los beneficiarios del mismo, sin importar su
condición laboral, reciban servicios de salud de calidad contenidos en un
paquete homogéneo de beneficios explícitos, cuya cobertura contemple la
que hoy día proporciona el IMSS a sus asegurados.4
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. El eje conductor de la propuesta que aquí se plantea consiste en dotar de real
efectividad al Consejo de Salubridad General, con el objeto de garantizar una
toma de decisiones plural que permita conciliar los intereses de cada uno de los
actores relevantes en el proceso de integración de los servicios sociales de salud.
Su naturaleza colegiada y su previsión a nivel constitucional (en el artículo 73,
fracc. XVI, base 1ª) se constituyen en claros elementos que fortalecen la toma de
decisiones a favor de la adopción de un Sistema Universal de Salud.
Por ello, proponemos dotar de un orden democrático al órgano rector de la
salubridad general, en virtud de que la organización, control y vigilancia de la
prestación de servicios y de establecimientos de salud, es de acuerdo con el
artículo 3 en relación con el 13 de la Ley General de Salud, materia de salubridad
general exclusiva de la Federación. Una vez reformada la Constitución las leyes
secundarias han de modificarse para materializar las funciones rectoras del
Consejo en los tres niveles de gobierno y ante las instituciones de seguridad
social.
Las funciones del Consejo de Salubridad General en el marco del Sistema
Universal de Salud han de centrarse en el diseño de los lineamientos y directrices
para el modelo integrado de atención a la salud; determinación de estrategias y
acciones de inversión y financiamiento para consolidar el sistema; homologación
de servicios y costos entre los prestadores; asignación de recursos y
compensación de servicios cruzados entre prestadores; promoción de acciones
para la acreditación y certificación de calidad de los establecimientos de salud; y
definición de criterios y estándares para la evaluación del desempeño.
Habida cuenta del contexto contemporáneo y de los avances en las políticas
públicas en materia de salud, esta propuesta intenta conciliar tanto las
necesidades de rectoría y de regulación existentes en el actual sistema de salud,
como el objetivo fundamental de garantizar el acceso universal.5
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. En consecuencia se delimitan los alcances del Sistema Universal de Salud, se
incorpora el concepto de rectoría como el eje para el establecimiento de políticas
públicas en materia de salud y se fijan los parámetros necesarios para la
formulación y ejecución de la regulación en la materia. Por otro lado, desde el
punto de vista del derecho a la protección de la salud como un derecho
fundamental, se desarrollan sus alcances y las responsabilidades del Estado
mexicano para su protección, garantía, defensa y promoción.
A continuación se presentan cada uno de los elementos mencionados que
integran la propuesta de reforma para la conformación del Sistema Universal de
Salud.
Rectoría
La propuesta permite ordenar las funciones de diseño y conducción de la política
pública en salud. Al efecto, comprende una reorganización de las funciones
rectoras que permitan diferenciar la definición de los objetivos y las metas, la
fijación de las prioridades, el diseño normativo para la ejecución de la política
pública, así como la recopilación y análisis de la información sobre el
funcionamiento del sistema, de las funciones propias de la gestión de recursos.
Por otro lado, también se consolidan las bases para el establecimiento de
mecanismos que permitan homologar la calidad de los servicios de salud.
En otras palabras, se sugiere un desdoblamiento de las funciones de rectoría que
permita distinguir los servicios de salud pública a cargo de la Secretaría de Salud
de forma exclusiva, de los servicios personales de salud en el marco del Sistema
Universal de Salud, bajo la rectoría compartida de la Secretaría de Salud y del
Consejo de Salubridad General como se explica a continuación. En ambos casos,
se definen las autoridades responsables de su conducción en sus distintos niveles.
La conducción del Sistema Universal de Salud estaría a cargo de dos órganos de
gobierno con funciones claramente diferenciadas. Por una parte, tendríamos la
función rectora de la Secretaría de Salud, a la cual le correspondería establecer el 6
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
marco normativo del Sistema Universal de Salud, así como establecer las líneas Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
generales de política pública a través de la concentración y análisis de la
información disponible.
Por la otra, la función rectora del Consejo de Salubridad General consistiría en
instrumentar los mecanismos que permitan homologar los servicios de salud y la
calidad de los mismos, entre los que se incluyen tanto la acreditación y
certificación de los prestadores de servicios de salud. En el marco de esta función,
el Consejo de Salubridad General sería el responsable de definir los criterios y
estándares para la evaluación del desempeño.
Con el objeto de promover la creación de un fondo público centralizado de
recursos, se sugiere que sea el Consejo de Salubridad General el órgano
encargado de asignar dichos recursos a las instituciones, órganos o unidades que
corresponda para que sean éstas quienes lo administren y ejecuten. Lo anterior
bajo los lineamientos fijados por la Secretaría de Salud en el ejercicio de su
función rectora.
Cabe decir que el otorgamiento de funciones de rectoría al Consejo de Salubridad
General para la conformación del Sistema Universal de Salud presenta la ventaja
de permitir una toma de decisiones democrática, con representación de cada uno
de los actores relevantes para la integración. Sus decisiones serían adoptadas
colegiadamente a través de la participación directa del Secretario de Salud, del
Comisionado de Protección Social en Salud, del Director General del IMSS y del
Director General del ISSSTE.7
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Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. Financiamiento
La propuesta comprende la creación de un fondo único de recursos destinados a
los servicios personales de salud del Sistema Universal de Salud que garantice
una asignación centralizada, a través del Consejo de Salubridad General, cuya
gestión y destino se realice por cada uno de los órganos o instituciones del
Sistema. Con ello se pretende garantizar el derecho a la salud mediante un
financiamiento a cargo de una institución de carácter nacional, que concentre los
recursos del Sistema y que cuente con autonomía de los propios prestadores de
los servicios médicos. Los servicios de salud pública competencia de la
Secretaría de Salud continuarán cubriendo con los recursos presupuestales que
establezca el Presupuesto de Egresos de la Federación.
Por lo que se refiere a las fuentes de financiamiento del fondo único del Sistema
Universal de Salud es necesario plantear, por lo menos, dos posibles escenarios:
Escenario 1. Parte del supuesto de que actualmente existe disponibilidad de
recursos para la prestación de los servicios de salud cubiertos por cada uno de los
órganos o instituciones que integrarían el Sistema Universal de Salud. Por lo tanto,
este escenario no toma en consideración una reforma a corto plazo que modifique
las fuentes de financiamiento.
En este escenario, como se ha señalado, los recursos estarían centralizados para
su asignación en el Consejo de Salubridad General, lo cual implica la
concentración en un fondo público de los recursos que actualmente obtienen tanto
el IMSS como el ISSSTE en su componente de servicios de salud, incluidos los
recursos presupuestarios que se destinan al SPSS.
La asignación de los recursos se realizaría con base en una fórmula que tome en
consideración el número de afiliados a cada subsistema. Esto es, el cálculo que
corresponda a partir de la demanda de servicios y no de la oferta. Sin embargo,
tomando en consideración que actualmente la cobertura de servicios de salud en 8
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Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. el IMSS y en el ISSSTE tiene una base más amplia que la que proporciona el
SPSS, es necesario distinguir dos tipos de cápita. Una cápita que comprenda un
piso mínimo de servicios de salud (equivalente a los servicios que actualmente se
cubren mediante el CAUSES y el FPGC en el SPSS) y una cápita complementaria
para la cobertura de los servicios adicionales que prestan el IMSS y el ISSSTE. De
tal forma que mientras la primera cápita, con un monto equivalente, se destinará a
cada uno de los tres subsistemas, la cápita complementaria sólo se transferirá al
IMSS y al ISSSTE.
Si bien materialmente el cálculo de la cápita complementaria se realizaría por cada
uno de los Institutos de seguridad social, así como la Secretaría de Salud con
base en la operación de los hospitales e institutos nacionales que coordina, la
aprobación (y, por ende, la homologación) del monto a asignar correspondería al
Consejo de Salubridad General.
Los servicios cruzados se pagarían vía compensación por evento.
Escenario 2. Este supuesto implicaría la reforma de los mecanismos actuales de
financiamiento del IMSS y el ISSSTE por lo que hace a su componente en salud.
En otras palabras, bajo un segundo escenario sería necesario eliminar el seguro
de enfermedades y maternidad de las cuotas obrero patronales, por lo que hace
al IMSS, y del fondo médico constituido con las aportaciones del Estado y las
cuotas de sus empleados, por lo que se refiere al ISSSTE, con el objeto de
homologar sus mecanismos de financiamiento a través de las contribuciones
generales a nivel federal.
Se diseñaría un paquete de servicios único para los afiliados a cualquiera de los
tres subsistemas, cuidando la no regresividad de derechos para los afiliados al
IMSS o al ISSSTE. La cápita para los tres subsistemas sería la misma.9
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Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. En ambos escenarios se crearía un sistema de compensación por pago de
servicios cruzados, a cargo del Consejo de Salubridad General.
Beneficiarios
Uno de los principales objetivos que persigue la integración del Sistema Universal
de Salud consiste precisamente en favorecer la portabilidad y estandarizar la
calidad de los servicios sociales de salud, para que todos los mexicanos puedan
acudir a los establecimientos o centros de atención médica de su preferencia con
independencia de su afiliación inicial mediante el IMSS, el ISSSTE o el SPSS.
No obstante, con el objeto de incluir un proceso de adaptación que beneficie la
adopción de decisiones de manera informada a través de la experiencia, se
sugiere que la portabilidad de los derechos que conferiría el Sistema Universal de
Salud adquiera un carácter progresivo pero paulatino. Para tales efectos sería
necesario establecer una etapa de transición que permita alcanzar de manera
gradual el objetivo de portabilidad plena y libre elección del usuario respecto de los
prestadores de servicios.
Esta primera etapa supondría una libertad de elección limitada por parte de los
usuarios, de tal forma que sólo podrían acudir a los prestadores de servicios de
salud de primer nivel de atención que les corresponden en razón de su afiliación
original (sea IMSS, ISSSTE o el SPSS) y acceder al segundo y tercer nivel vía la
referencia/contrarreferencia con base en los convenios específicos que se tengan
suscritos entre los propios subsistemas con la aprobación del Consejo de
Salubridad General.
Una siguiente etapa, una vez que se haya consolidado la información de los
usuarios mediante la integración de un Padrón General, basado en reportes
periódicos de altas y bajas por parte de cada subsistema, se estaría en posibilidad
de implementar la plena libertad de elección por parte de los usuarios para 10
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. acceder a los servicios del primer nivel de atención. El segundo y el tercer nivel
funcionarían a través de los mecanismos de referencias y contrarreferencias.
Un incentivo para hacer funcional el reporte de altas y bajas de afiliación a cada
subsistema podría consistir en la condición de que si dichos reportes no se
realizan dentro del plazo establecido para tales efectos, el costo por la atención
del usuario correría a cargo del subsistema que no lo haya realizado en tiempo.
Cobertura de los servicios de salud
La cobertura tendría sustento en un paquete de servicios explícito.
Se mantendría un nivel de atención homogéneo para los tres subsistemas
(tomado como piso los servicios que cubre actualmente el SPSS). Los
beneficiarios del IMSS e ISSSTE mantendrían los servicios adicionales que la ley
respectiva les otorga. Esto en atención al primer escenario señalado en el
financiamiento.
El segundo escenario de financiamiento implicaría un reajuste presupuestario que
podría ampliar el paquete de cobertura del SPSS, conservando su carácter
explícito.
Prestadores de servicios
En principio, los prestadores de servicios de salud del Sistema Universal de Salud
serían los que actualmente corresponden al IMSS, ISSSTE y al SPSS (incluidos
los hospitales e institutos nacionales que coordina la Secretaría de Salud), con la
participación del sector privado a través de la celebración de convenios
específicos, en los que participaría para su celebración y seguimiento el Consejo
de Salubridad General.
Adicionalmente, tomando en consideración que el objetivo del Sistema Universal
de Salud implica la cobertura universal mediante la eliminación de inequidad en el 11
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Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. acceso a la salud, tanto preventiva como curativa, a través de un mecanismo de
aseguramiento mediante la constitución de un fondo público único, se propone
elevar a rango constitucional la eliminación de las cuotas de recuperación. Esta
prohibición en nuestro texto constitucional permitiría reforzar el sistema de
referencias y contrarreferencias dentro del Sistema Universal de Salud.
Como se propuso dentro del numeral 3, correspondiente a los beneficiarios, sería
necesario establecer un periodo de gracia que permita un proceso gradual de
transición de los usuarios en los diferentes subsistemas. Mismo que ayudaría a
conformar un Padrón General con información de los usuarios, basado en reportes
periódicos de altas y bajas.
Ahora bien, es importante considerar que cada uno de los elementos antes
indicados para conformar el Sistema Universal de Salud requieren de una
materialización sistemática a través de la legislación secundaria. De ahí que,
previamente, sea necesario establecer las bases generales que hagan posible
implimentar las estructuras del Sistema a través de una reforma al más alto nivel
normativo. Por lo anterior, el propósito fundamental de este proyecto de
investigación consiste en plantear una reforma constitucional que debe tener por
sustento la alineación del derecho fundamental a la protección de la salud con su
reconocimiento en el Derecho Internacional, a la luz de lo dispuesto por el artículo
1º de nuestro Máximo Ordenamiento. Asimismo, se deben introducir las bases
jurídicas que permitan integrar los diferentes subsistemas que conforman el
Sistema Nacional de Salud. Por otra parte, es necesario dotar al Consejo de
Salubridad General de facultades que le permitan constituirse en el órgano
colegiado articulador del Sistema que se propone. De igual forma, es fundamental
establecer criterios que permitan desglosar a través de la legislación secundaria
las funciones rectoras que, en su caso, corresponderían tanto a la Secretaría de
Salud como al Consejo de Salubridad General.12
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Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. En ese sentido, las reformas y adiciones que se proponen al texto constitucional
son las que a continuación se indican:
Texto vigente Propuesta de reforma o adición
Artículo 4º.
[…]
[…]
[…]
Toda persona tiene derecho a la
protección de la salud. La Ley
definirá las bases y modalidades
para el acceso a los servicios de
salud y establecerá la concurrencia
de la Federación y las entidades
federativas en materia de salubridad
general, conforme a lo que dispone
la fracción XVI del artículo 73 de esta
Constitución.
Artículo 4º.
[…]
[…]
[…]
Toda persona tiene derecho al
disfrute del más alto nivel posible
de salud, para lo cual el Estado
tutelará la protección de la salud
como valor supremo del hombre,
mediante la rectoría del Sistema
Universal de Salud, basado en el
acceso universal, la equidad,
calidad, apoyo financiero,
progresividad, portabilidad e
integración de los servicios de
atención a la salud. La Ley definirá
las bases y modalidades para el
establecimiento del Sistema
Universal de Salud, determinará
las características y los
mecanismos para el
financiamiento de los servicios
que se presten y establecerá la 13
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
[…]
concurrencia de la Federación y las
entidades federativas en materia de
salubridad general, conforme a lo
que dispone la fracción XVI del
artículo 73 de esta Constitución.
[…]
Artículo 73º. […]
XVI.- Para dictar leyes sobre
nacionalidad, condición jurídica de
los extranjeros, ciudadanía,
naturalización, colonización,
emigración e inmigración y
salubridad general de la República.
1ª. El Consejo de Salubridad General
dependerá directamente del
Presidente de la República, sin
intervención de ninguna Secretaría
de Estado, sus disposiciones
generales serán obligatorias en el
país.
2ª. […]
Artículo 73º. […]
XVI.- Para dictar leyes sobre
nacionalidad, condición jurídica de
los extranjeros, ciudadanía,
naturalización, colonización,
emigración e inmigración, sistema
universal de salud y salubridad
general de la República.
1ª. El Consejo de Salubridad General
dependerá directamente del
Presidente de la República, sin
intervención de ninguna Secretaría
de Estado, sus disposiciones
generales serán obligatorias en el
país. Su titular, designado por el
Presidente de la República, no
podrá ocupar en forma simultánea
otro empleo, cargo o comisión.
2ª. […]
3ª. […]14
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. 3ª. […]
4ª. […]
4ª. […]
5ª. El Sistema Universal de Salud
contará con dos subsistemas, uno
dedicado a la salud comunitaria y
el otro a la salud de las personas y
se financiará con los recursos que
le asigne el Presupuesto de
Egresos de la Federación. El
Sistema estará integrado por la
Secretaría de Salud, los servicios
de salud que se presten en las
instituciones públicas de la
Federación, entidades federativas,
municipios, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado y las
demás secretarías de salud e
institutos que correspondan de las
entidades federativas, así como
los servicios que presten las
entidades privadas. El Consejo de
Salubridad General y la Secretaría
de Salud dictarán las medidas
necesarias para regular el
funcionamiento del Sistema
Universal de Salud, de
conformidad con las atribuciones
que les otorgue la Ley General en15
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. […] la materia.
[…]
TRANSITORIOS
PRIMERO. El presente Decreto
entrará en vigor el día siguiente al
de su publicación en el Diario
Oficial de la Federación.
SEGUNDO. El Congreso de la
Unión deberá expedir la
legislación para hacer cumplir lo
dispuesto en el presente Decreto,
a más tardar en un año contando a
partir de la entrada en vigor del
mismo.
TERCERO. Los Congresos de los
Estados y la Asamblea Legislativa
del Distrito Federal deberán
realizar las adecuaciones
necesarias a su legislación
secundaria, derivadas del presente
Decreto en un plazo no mayor a un
año, contado a partir de su entrada
en vigor.
CUARTO. Se derogan todas las
disposiciones que se opongan al
presente Decreto.16
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. Las propuestas de reforma a la Constitución que se plantean en este informe, para
integrar el Sistema Universal de Salud, permitirían establecer, a través de la Ley
General de Salud, la distribución de competencias en las dos categorías
identificadas como materia de salud en México. Por una parte la salud comunitaria
y, por la otra, la salud de las personas. La rectoría del Sistema Universal de Salud
estaría a cargo de la Secretaría de Salud y las facultades regulatorias estarían
distribuidas entre esa Secretaría y el Consejo de Salubridad General.
El nuevo marco regulatorio propuesto permitiría conformar un Sistema Universal
de Salud que integre los servicios de salud del SPSS, IMSS e ISSSTE, con lo cual
se lograría avanzar en la estandarización y homologación de los procesos y
procedimientos en materia de salud, así como en la implementación de políticas
de salud análogas a través de la regulación.
De igual forma, esta propuesta pretende consolidar el marco existente respecto
del Sistema de Protección Social en Salud, al incorporarlo como una pieza clave
del Sistema Universal de Salud. De hecho, esta situación se manifiesta con el
sostenimiento de la rectoría del Sistema en la propia Secretaría de Salud. 17
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. INTRODUCCIÓN
Desde la creación del sistema mexicano de salud en 1943 hasta la actualidad, el
sistema ha seguido un proceso evolutivo favorable para alcanzar el objetivo de
universalizar la cobertura de los servicios de salud. No obstante, a pesar de los
importantes avances operados, entre los que destaca sin lugar a dudas la creación
del Sistema de Protección Social en Salud, aún subsiste el problema de
segmentación institucional, que conlleva la diferenciación de ciertos grupos de
población en atención a su condición laboral.
Este documento plantea la conformación de un Sistema Universal de Salud que
integre los servicios de salud del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS),
del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Para tales efectos,
se toma como base el artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, toda vez que establece un derecho universal y social a la protección
de la salud que va más allá de la provisión de la seguridad social para las
personas en una relación laboral.
De tal forma que la idea subyacente de esta propuesta consiste en construir un
diseño institucional que permita integrar las funciones del SPSS, del IMSS y del
ISSSTE en su componente en salud, sin menoscabo de las funciones que le
corresponden a estos dos últimos respecto de otros mecanismos de seguridad
social vinculados directamente a la relación laboral y, concretamente, a la
protección de los trabajadores del sector privado y público.
En ese sentido, las propuestas que aquí se plantean implican importantes cambios
a la estructura actual del sistema de salud en México, con el objeto de favorecer el
acceso universal a la salud de todas las personas sin importar su condición
laboral, favorecer la portabilidad de los derechos de los usuarios ante las
instituciones de salud y la convergencia institucional, generar estrategias de 18
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. acción conjunta tanto en servicios de salud pública como servicios de salud a las
personas, todo dentro de un contexto de viabilidad financiera y con la clara misión
de facilitar su implementación a través de mecanismos que favorezcan la
cooperación entre los diferentes subsistemas de atención social en salud. Para
ello hemos tomado en consideración la transformación de diversos elementos (o
funciones) necesarios para construir el Sistema Universal de Salud, entre los que
se encuentran los siguientes:
Una función de rectoría normativa y financiera consistente con las
necesidades plurales de los subsistemas de salud.
Un esquema de financiamiento que establezca criterios uniformes para la
asignación de los recursos, mediante la generación de incentivos que
favorezcan la demanda de servicios de salud y no la oferta.
Un paquete homogéneo de beneficios explícitos para la población
asegurada que otorgue certeza, facilite la portabilidad de los derechos y
fortalezca el empoderamiento de los usuarios de los servicios sociales de
salud.
La adopción de medidas que permitan establecer mecanismos uniformes
para valorar y asegurar estándares de calidad homogéneos.
La centralización de la información de los usuarios para adoptar medidas de
política pública en materia de salud, como la determinación de perfiles
epidemiológicos, la adopción de medidas de prevención en salud, la
identificación de las necesidades de infraestructura, entre otras.
La necesaria progresividad del Sistema Universal de Salud, mediante la
implementación de medidas que permitan un avance paulatino y constante
hacia la integración plena. La integración plena del Sistema se logrará en el
momento en que todos los beneficiarios del mismo, sin importar su
condición laboral, reciban servicios de salud de calidad contenidos en un
paquete homogéneo de beneficios explícitos, cuya cobertura contemple la
que hoy día proporciona el IMSS a sus asegurados.19
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. El eje conductor de la propuesta que aquí se plantea consiste en dotar de real
efectividad al Consejo de Salubridad General, con el objeto de garantizar una
toma de decisiones plural que permita conciliar los intereses de cada uno de los
actores relevantes en el proceso de integración de los servicios sociales de salud.
Su naturaleza colegiada y su previsión a nivel constitucional (en el artículo 73,
fracc. XVI, base 1ª.) se constituyen en claros elementos que fortalecen la toma de
decisiones a favor de la adopción de un Sistema Universal de Salud.
Es a la luz de la Constitución que se debe realizar el examen de la actuación del
Estado en relación con la salud de sus gobernados, siendo de especial relevancia
la evolución de nuestros principios e instituciones constitucionales, toda vez que
de su comprensión podremos generar nuevas respuestas a los retos del Sistema
Nacional de Salud. Como sostiene el jurista Luigi Ferrajoli, existen disposiciones
constitucionales que, por su propia naturaleza o lo ambicioso de sus postulados,
son modificadas por las normas secundarias desvinculándose de su sentido
original, siendo desde nuestro punto de vista el Consejo de Salubridad General
ejemplo de esa circunstancia. Por ello, proponemos dotar de un orden
democrático al órgano rector de la salubridad general, en virtud de que la
organización, control y vigilancia de la prestación de servicios y de
establecimientos de salud, es de acuerdo con el artículo 3 en relación con el 13 de
la Ley General de Salud, materia de salubridad general exclusiva de la
Federación. Una vez reformada la Constitución las leyes secundarias han de
modificarse para materializar las funciones rectoras del Consejo en los tres niveles
de gobierno y ante las instituciones de seguridad social.
Las funciones del Consejo de Salubridad General en el marco del Sistema
Universal de Salud han de centrarse en el diseño de los lineamientos y directrices
para el modelo integrado de atención a la salud; determinación de estrategias y
acciones de inversión y financiamiento para consolidar el sistema; homologación
de servicios y costos entre los prestadores; asignación de recursos y
compensación de servicios cruzados entre prestadores; promoción de acciones 20
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. para la acreditación y certificación de calidad de los establecimientos de salud; y
definición de criterios y estándares para la evaluación del desempeño.
La propuesta se nutre de las experiencias y proyectos propuestos desde la
Secretaría de Salud en las últimas décadas. Al efecto retoma las diferentes
propuestas que señalan desde hace tiempo la importancia de establecer un
sistema universal de protección social que cubra a todos los habitantes del país
sin importar su situación laboral. Algunos de ellos enfatizan la necesidad de un
piso mínimo de derechos universales en materia de pensiones y seguros contra
diversos riesgos, destacando el seguro contra el desempleo; la unificación de los
sistemas de salud en términos de sus fuentes de financiación y de sus
prestaciones, y el acceso a la alimentación, educación y vivienda. Habida cuenta
del contexto contemporáneo y de los avances en las políticas públicas en materia
de salud, esta propuesta intenta conciliar tanto las necesidades de rectoría y de
regulación existentes en el actual sistema de salud, como el objetivo fundamental
de garantizar el acceso universal.
En consecuencia se delimitan los alcances del Sistema Universal de Salud, se
incorpora el concepto de rectoría como el eje para el establecimiento de políticas
públicas en materia de salud y se fijan los parámetros necesarios para la
formulación y ejecución de la regulación en la materia. Por otro lado, desde el
punto de vista del derecho a la protección de la salud como un derecho
fundamental, se desarrollan sus alcances y las responsabilidades del Estado
mexicano para su protección, garantía, defensa y promoción.
A continuación se presentan cada uno de los elementos mencionados que
integran la propuesta de reforma para la conformación del Sistema Universal de
Salud.21
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
METODOLOGÍA Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Para llevar a cabo este estudio, procederemos a analizar los diversos proyectos
en materia de integración de los subsistemas de atención de la salud, elaborados
por la Secretaría de Salud en el período 2000 – 2012, la Fundación Mexicana
para la Salud y el Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Este ejercicio tiene por objeto identificar los componentes axiológicos,
estructurales, personales, financieros y técnico-jurídicos de las diversas
propuestas, con especial énfasis en su cobertura, operatividad y factibilidad.
Realizaremos una investigación documental para contar con la información
fundamental a efecto de poder comparar los sistemas de salud con énfasis en el
componente de servicios de atención médica de Brasil, Canadá, Colombia e
Israel, frente al de México. Este trabajo debe considerar los ajustes y los cambios
realizados en los últimos años para implementar los sistemas de salud de aquellos
países. El grueso de la investigación documental va a recaer en los informes y
demás material que los países den a conocer o que se generen con motivo de la
labor de organismos como la Organización Mundial de la Salud. El objetivo
principal es conocer las mejores prácticas en la materia.
Llevaremos a cabo una investigación sobre las recomendaciones actuales de
política pública en materia de unificación de los servicios de atención médica
realizadas por la Organización Mundial de la Salud y la Organización
Panamericana de la Salud. La finalidad es doble, por una parte estudiar las citadas
recomendaciones y por la otra contar con información suficiente para valorar una
posible solicitud de asesoría a la Organización Panamericana de la Salud.
Desarrollaremos un estudio que arroje la descripción general de los subsistemas:
Sistema de Protección Social en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, e
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. 22
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. Comprendiendo su naturaleza jurídica, marco normativo, operación y funciones en
materia de servicios de atención médica.
Los hallazgos derivados de este estudio resultarán esenciales para identificar las
áreas de oportunidad, así como los retos para la estructuración de la propuesta de
sistema universal de salud.
Analizaremos el marco jurídico del Consejo de Salubridad General a la luz de las
atribuciones que le otorgó la reforma de 2003 a la Ley general de Salud con
motivo de la creación del Sistema de Protección Social en Salud, así como los
resultados del seminario de análisis de su marco jurídico, realizado en 2005 en el
seno del Instituto de Investigaciones Jurídicas de la Universidad Nacional
Autónoma de México.
Elaboraremos una presentación en la que se sinteticen y analicen los principales
hallazgos derivados de los puntos anteriores.
La idea es presentar el estudio de manera ejecutiva para su discusión y diálogo
con los responsables del proyecto por parte de la Secretaría de Salud, con el
objeto de integrar sus posibles observaciones y sugerencias.
Además entrevistaremos a los responsables de la instrumentación y aplicación del
Sistema de Protección Social en Salud, así como los servidores públicos del
Consejo de Salubridad General.
Las entrevistas estarán dirigidas a identificar los requerimientos estructurales,
normativos, financieros, políticos, entre otros, a fin de conocer las necesidades
específicas y recoger la experiencia de quienes participan de manera directa en su
implementación. Estas entrevistas constituyen un aspecto toral para identificar los
elementos que deben ser considerados para la configuración de la propuesta de
reforma constitucional y delinear las necesidades técnicas, humanas y materiales 23
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. que implicaría el nuevo sistema universal de salud. En esta etapa se va a solicitar
asistencia de la Unidad de Análisis Económico de la Secretaría de Salud, para
complementar la estrategia jurídica que se va a sugerir.
Emplearemos las herramientas propias de la técnica legislativa en materia de
salud para la redacción del proyecto de iniciativa de reforma constitucional.
El propósito es sustentar a la iniciativa en los tres pilares de esta nueva política
pública: el técnico compuesto por las pruebas científicas que la avalan y vinculan
con las necesidades sociales; el ético formado por los principios que la legitiman
ante la sociedad que pretende servir; y el de la política consistente en los
equilibrios y consensos necesarios para hacer viable a esta política pública.
De manera previa, se presentará un primer borrador en el que se comprenda la
propuesta de reforma constitucional, la exposición de motivos y la documentación
anexa (en la que se comprenderán los estudios que se mencionan en los
apartados anteriores, incluyendo los resultados obtenidos de las entrevistas), para
que los responsables del proyecto por parte de la Secretaría de Salud emitan sus
comentarios y sugerencias. Una vez realizadas las adecuaciones necesarias se
procederá a la entrega final del proyecto.24
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. ANÁLISIS
Antecedentes
Desde hace tiempo existe la inquietud por parte de expertos e instituciones
acreditadas en la materia, de establecer un sistema universal de protección social
que cubra a todos los habitantes del país sin importar su situación laboral, a través
de mecanismos uniformes que garanticen cierta homogeneidad en la calidad de la
prestación de servicios de salud, incrementen el acceso y la libre elección de los
usuarios a los centros de atención médica y hospitalaria disponibles, alinien los
procesos de prevención y atención de la salud de manera más eficaz y permitan
generar estrategias comunes para salvaguardar el derecho a la protección social
de la salud, entre otros.
En concreto, las propuestas que han sido analizadas para la elaboración de este
informe son las siguientes:
El Proyecto de Universalidad de los Servicios de Salud de la Fundación Mexicana
para la Salud (2012).
En esta propuesta se recomienda una reorganización de las funciones del Sistema
Nacional de Salud, en la cual se substituya la actual integración vertical con
segregación de grupos sociales por una organización horizontal por funciones, en
la cual la Secretaría de Salud conservaría solamente la función rectora (que
incluye el diseño financiero y la gestión de recursos), el financiamiento sería a
través de un fondo único sustentado en impuestos generales (donde la protección
universal sea guiada por finanzar públicas no vinculadas a la condición laboral y
orientados a la demanda, más que a la oferta de servicios), la función de
articulación entre el financiamiento y la prestación de servicios se otorgaría a
través de las unidades médico hospitalarias públicas y privadas, organizadas en
redes plurales de atención por niveles escalonados.25
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. De esta forma, los ejes de esta propuesta residen tanto en la rectoría, como en la
diferenciación entre la prestación de servicios y el financiamiento común. Este
último, a través de la constitución de un Fondo Único de Aportaciones para
Servicios Universales de Salud, con el cual se financien tanto las acciones de
salud pública como las acciones de salud dirigidas a la persona. Evidentemente,
este mecanismo implicaría una reducción gradual de las cuotas obrero-patronales
de la Seguridad Social en lo que corresponde a la salud, así como reemplazar los
presupuestos actualmente asignados al Fondo de Aportaciones para los Servicios
de Salud, al Seguro Popular y a las cuotas del Fondo Médico del ISSSTE. Por su
parte, la prestación de servicios de salud descansaría en la decisión libre y
personal de la población para seleccionar a la institución articuladora a la que
desearía afiliarse para obtener, sin costo, los beneficios establecidos en los
paquetes universales de beneficios garantizados. Cabe decir que en la función
articuladora podrían concurrir instituciones públicas y privadas autorizadas por la
institución rectora. Finalmente, en este Proyecto se propone la conformación de
paquetes de beneficios universales, que incluyen la salud pública general, la salud
pública local, los beneficios esenciales y los de alta especialidad, que constituirán
las intervenciones, estudios y medicamentos garantizados mediante el esquema
universal propuesto.
Propuesta: “México hacia la integración del Sistema Nacional de Salud”, de la
Subsecretaría de Desarrollo e Integración del Sector Salud de la Secretaría de
Salud (2010).
En este documento se plantea la necesidad de reformar el Sistema Nacional de
Salud a través de la integración funcional que busque mejorar el acceso universal
de la atención en salud para toda la población, en niveles de cobertura y calidad
homogéneas, con justicia distributiva en el peso económico que el gasto en salud
representa para cada ciudadano. La idea es que esta transformación sea gradual,
esto es, diferenciada en fases que vayan desde la integración de las instituciones
públicas del sector salud, posteriormente las instituciones del sector privado hasta 26
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. lograr la conformación de un sistema integrado o único de salud, con un
financiamiento mayoritariamente público.
Los dos pilares de esta propuesta son, por una parte, la portabilidad que permita a
los usuarios de los servicios de salud el acceso a la atención médica en cualquiera
de las instituciones que integran el Sector Salud y, por la otra, la convergencia,
misma que tiene por objeto garantizar la coordinación en el uso compartido de
recursos, reducir los costos administrativos y permitir al usuario acceder a
prestaciones de servicios médicos completos en las instituciones que integran el
sector.
El financiamiento se llevaría a cabo mediante impuestos generales etiquetados par
la atención a la salud y la constitución de un fondo de financiamiento, que facilite
transferencias entre instituciones y prestadores de servicios, permitiendo, de esta
forma, el intercambio de servicios con base en compensaciones financieras. Al
igual que en la propuesta anterior, se planeta la diferenciación entre los recursos
transferidos para bienes públicos de salud y para los servicios personales de
salud.
Propuesta: “El México del 2012: Reformas a la Hacienda Pública y al Sistema de
Protección Social”, de la Fundación Espinosa Yglesias (2012).
La base de esta propuesta consiste en establecer metas a corto y mediano plazo
en materia de protección social universal que impliquen, a su vez, una
transformación de la Hacienda Pública, que lo doten de viabilidad y sustentabilidad
financiera a largo plazo. El objetivo consiste en eliminar el sistema dual de los
sistemas de protección social, de tal forma que se garantice el acceso a todos los
mexicanos a un paquete mínimo de derechos sociales, compuesto no solo por la
atención de la salud a lo largo de su vida, sino también por seguros de vida e
invalidez y pensiones de retiro. 27
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. Para tales efectos se proponen medidas específicas para que el financiamiento
sea viable a través de recursos públicos, como la eliminación de los regímenes
especiales existentes en materia fiscal, la focalización en las familias más pobres,
la eficiencia de la administración tributaria para evitar la evasión y elusión fiscal.
Cabe señalar que el énfasis de esta propuesta está puesto en que el sistema de
protección social esté financiado en su totalidad por recursos públicos
provenientes de impuestos generales al consumo, al ingreso a las ganancias de
todos los habitantes del país.
Propuesta: Evaluación y Estrategias de Portabilidad y Convergencia hacia la
Integración del Sistema Nacional de Salud, del Instituto Nacional de Salud Pública
(2011).
Son objetivos fundamentales de esta propuesta la portabilidad y la convergencia
entre instituciones. Se puntualiza la necesidad de que los usuarios (asegurados)
tengan movilidad de acuerdo a su elección y, con ello, que también haya movilidad
de fondos per cápita hacia las instituciones de salud que elijan. Así, se plantea la
necesidad de ampliar la política de protección social en salud a todos los
esquemas de servicios médicos financiados con fondos públicos y dotar a todos
los prestadores de servicios de salud de autonomía de decisión, sin importar su
naturaleza jurídica. Para tal efecto, sugieren, entre otras medidas específicas, el
fortalecimiento del papel rector de la Secretaría de Salud en las acciones centrales
de conducción del Sistema Nacional de Salud y del esquema de convenios de
desempeño entre la Federación y los estados, transformándolos en sistemas de
medición de efectividad con indicadores de impacto y resultados.
Por lo que se refiere al financiamiento, esta propuesta contempla la creación de un
fondo nacional constituido con recursos fiscales, mismo que implicaría la
eliminación de las cuotas obrero-patronales.28
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. Propuesta: “De la Seguridad Social a la Protección Social”, de Salomón
Chertorivski (2009).
A través de la descripción del proceso evolutivo de los derechos sociales y,
concretamente, del derecho a la protección de la salud concebido como un
derecho relativo a la calidad de personas y no como trabajadores en un régimen
laboral específico, aunado a los cambios del papel del Estado en el cumplimento
de sus obligaciones, se evidencia la necesidad de unificar el sistema de salud.
De igual forma en este documento se identifican diversas áreas de oportunidad
para mejorar el Sistema de Protección Social en Salud, todo enmarcado en la
creación del Sistema Universal de Salud, con un especial énfasis en la función de
prevención del Estado.
Propuesta: “Análisis de la factibilidad, alternativas de diseño y consecuencias
distributivas de la construcción de un sistema integrado de salud en México”, de
Nelly Aguilera y John Scott (2011).
A partir del diseño de modelos, este documento muestra las proyecciones
actuariales sobre el gasto en salud total y per cápita y la incidencia distributiva que
surgirían de las posibles reformas que busquen la cobertura universal y articulen
los flujos financieros. Más que presentar propuestas de reforma concretas logran
demostrar los beneficios que traería consigo la integración versus el status quo.
Asimismo, en este documento los autores analizan diversas alternativas de
reforma fiscal para el financiamiento del que llaman Sistema Integral de Salud por
medio de impuestos generales, mismos que contemplan la eliminación de ingresos
petroleros, eliminación de contribuciones obrero patronales y la ampliación de la
base del IVA.29
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. En opinión de los autores la formulación y factibilidad de un proyecto de gasto
público que asegure beneficios y derechos básicos universales y efectos son una
condición necesaria para lograr una reforma fiscal que permita su sustentabilidad
financiera y no a la inversa.
Como puede observase de las propuestas analizadas, existe una manifestación
común en el sentido de avanzar hacia la universalidad de los servicios de salud.
Algunas de ellas exponen la necesidad de conformar un fondo común con el que
se financie la prestación de los servicios de salud con impuestos generales. De
igual forma hay un amplio consenso en las ventajas que traería la integración
como son la portabilidad y la convergencia. No obstante dichas coincidencias,
también presentan aspectos que las diferencian. Un aspecto de distanciamiento
entre ellas se observa en el alcance de la cobertura de los servicios garantizados
a través del sistema integrado. Mientras que algunas enfatizan la necesidad de
establecer un piso mínimo de derechos universales en materia de pensiones y
seguros contra diversos riesgos, entre los que se encuentra el seguro de
desempleo, y el acceso a la alimentación, educación y vivienda, otras se enfocan
exclusivamente al componente en salud. Otro aspecto que distingue a cada una
de las propuestas consiste en el enfoque que presentan, donde el énfasis está
puesto en diversos elementos. Así, mientras algunas de las propuestas buscan
dotar de sentido y efectividad al derecho fundamental de protección a la salud, a
través de esfuerzos y estrategias unificadas, otras ponen especial énfasis en
elementos que garanticen la operatividad de un sistema universal, como son la
conformación de padrones universales de beneficiarios y guías de práctica clínica,
entre otros.
El objetivo de este informe no es tratar de conciliar cada propuesta, ni siquiera
adoptar alguna de ellas, sino identificar las diferentes líneas argumentativas para
elaborar la propuesta de reforma a los artículos 4º y 73, fracción XVI
constitucionales. En ese sentido, como podrá observarse más adelante, la
propuesta que aquí se plantea no rivaliza con los objetivos perseguidos en las 30
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. propuestas analizadas. De hecho, participa de los beneficios que traería consigo
el proceso de la universalización de los servicios de salud, entre los que cabe
señalar el financiamiento común no vinculado a la condición laboral, los subsidios
orientados a la demanda más que a la oferta, la portabilidad y convergencia y su
corolario, el acceso universal a la salud y la libre elección de los usuarios sin
importar su condición laboral.
De tal forma que la propuesta de reforma a la Constitución en los términos que se
establecerán más adelante, no rivaliza con las anteriores, pues establece las
bases mínimas que garanticen al más alto nivel normativo la conformación del
diseño institucional y funcional del Sistema Universal de Salud y, con ello, el
acceso universal a la salud en condiciones equitativas. La idea fundamental de
esta propuesta consiste en sentar las bases al más alto nivel normativo para que,
una vez reformada la Constitución, la legislación secundaria desarrolle los
mecanismos específicos que doten de efectividad la universalización de los
servicios de salud. No obstante, cabe advertir que esta propuesta presenta una
particularidad que la distingue de sus antecesoras, misma que consiste en los
mecanismos de articulación del proceso de integración para darle un papel
relevante al Consejo de Salubridad General.
Todas estas propuestas no sólo han logrado permear en la conciencia de quienes
tienen a su cargo el diseño y configuración de las políticas públicas en materia de
salud, sino que revelan la necesidad de avanzar paulatinamente en este proceso
de universalización.
En concreto, la necesidad de este proceso se manifiesta de manera más
contundente por lo que se refiere a los mecanismos de aseguramiento social,
como son el IMSS, el ISSSTE y el Sistema de Protección Social en Salud, por
tener objetivos comunes y adoptar mecanismos propios del “aseguramiento
social”. Estas instituciones comparten el objetivo fundamental de abatir las
desigualdades en la salud y, con ello, garantizar el acceso equitativo de la 31
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. atención en salud para la población. De esta forma, el componente social que las
caracteriza lleva a la necesidad de promover su integración y, con ello, darles el
carácter de verdaderos instrumentos para hacer efectivo el derecho fundamental
consagrado en el artículo 4º constitucional. Así, tanto el IMSS como el ISSSTE
participarían del carácter que actualmente se le concede al Sistema de Protección
Social en Salud como instrumento ad hoc para garantizar la efectividad del
“derecho a la protección de la salud”.
No obstante, el hecho de que el énfasis haya sido puesto en estos tres
mecanismos de aseguramiento social no es óbice para considerar la participación
de las diversas instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, tanto a
nivel federal como estatal, en el Sistema Universal de Salud. De hecho, como se
verá más adelante, la propuesta que aquí se presenta contempla esta situación.
Descripción general de los subsistemas de salud
Para la presente investigación y la propuesta de reforma que le acompaña resulta
imprescindible conocer y describir los componentes del Sistema Nacional de Salud
responsables de la prestación de servicios de atención médica a la mayoría de la
población, que para efectos de este trabajo denominamos subsistemas de salud.
Los mencionados subsistemas son el Instituto Mexicano del Seguro Social, el
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y el
Sistema de Protección Social en Salud.32
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. 1. Instituto Mexicano del Seguro Social
CONCEPTO INSTRUMENTO
NORMATIVO
CONTENIDO
FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL CPEUM El Congreso de la Unión, sin contravenir a las
bases siguientes deberá expedir leyes sobre
el trabajo, las cuales regirán:
A. Entre los obreros, jornaleros, empleados
domésticos, artesanos y de una manera
general, todo contrato de trabajo:
[…]
V. Las mujeres durante el embarazo no
realizarán trabajos que exijan un esfuerzo
considerable y signifiquen un peligro para su
salud en relación con la gestación; […];
[…]
XIV. Los empresarios serán responsables de
los accidentes del trabajo y de las
enfermedades profesionales de los
trabajadores, sufridas con motivo o en
ejercicio de la profesión o trabajo que
ejecuten; por lo tanto, los patronos deberán
pagar la indemnización correspondiente,
según que haya traído como consecuencia la
muerte o simplemente incapacidad temporal o
permanente para trabajar, de acuerdo con lo
que las leyes determinen. Esta
responsabilidad subsistirá aún en el caso de
que el patrono contrate el trabajo por un
intermediario.
XV. El patrón estará obligado a observar, de
acuerdo con la naturaleza de su negociación,
los preceptos legales sobre higiene y
seguridad en las instalaciones de su
establecimiento, y a adoptar las medidas
adecuadas para prevenir accidentes en el uso
de las máquinas, instrumentos y materiales de
trabajo, así como a organizar de tal manera
éste, que resulte la mayor garantía para la
salud y la vida de los trabajadores, y del
producto de la concepción, cuando se trate de
mujeres embarazadas. Las leyes contendrán,
al efecto, las sanciones procedentes en cada
caso;
[…]
También será competencia exclusiva de las
autoridades federales, la aplicación de las
disposiciones de trabajo en los asuntos
relativos a conflictos que afecten a dos o más 33
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Entidades Federativas; contratos colectivos
que hayan sido declarados obligatorios en
más de una Entidad Federativa; obligaciones
patronales en materia educativa, en los
términos de Ley; y respecto a las obligaciones
de los patrones en materia de capacitación y
adiestramiento de sus trabajadores, así como
de seguridad e higiene en los centros de
trabajo, para lo cual, las autoridades federales
contarán con el auxilio de las estatales,
cuando se trate de ramas o actividades de
jurisdicción local, en los términos de la ley
reglamentaria correspondiente. (art. 123,
Apartado A).
OBJETIVOS Ley del Seguro Social La seguridad social tiene por finalidad
garantizar el derecho a la salud, la asistencia
médica, la protección de los medios de
subsistencia y los servicios sociales
necesarios para el bienestar individual y
colectivo, así como el otorgamiento de una
pensión que, en su caso y previo
cumplimiento de los requisitos legales, será
garantizada por el Estado (art. 2.).
El Seguro Social es el instrumento básico de
la seguridad social, establecido como un
servicio público de carácter nacional en los
términos de esta Ley, sin perjuicio de los
sistemas instituidos por otros ordenamientos.
(art. 4.).
El Seguro Social cubre las contingencias y
proporciona los servicios que se especifican a
propósito de cada régimen particular
(obligatorio o voluntario), mediante
prestaciones en especie y en dinero, en las
formas y condiciones previstas por esta Ley y
sus reglamentos (arts. 6 y 7º).
Ley del Seguro Social
(Régimen
Obligatorio)
Comprende los seguros de: I. Riesgos de
trabajo; II. Enfermedades y maternidad; III.
Invalidez y vida; IV. Retiro, cesantía en edad
avanzada y vejez, y V. Guarderías y
prestaciones sociales (art. 11).
Ley del Seguro Social
(Régimen Voluntario)
Todas las familias en México tienen derecho a
un seguro de salud para sus miembros y para
ese efecto, podrán celebrar con el Instituto
Mexicano del Seguro Social convenio para el
otorgamiento de las prestaciones en especie
del seguro de enfermedades y maternidad, en
los términos del reglamento respectivo (art.
240).
Se incluyen: el seguro de salud para la familia,
seguros adicionales y otros seguros (de vida).
(Título Tercero).
SUJETOS
OBLIGADOS
PATRONES Ley del Seguro Social Los patrones están obligados a:
I. Registrarse e inscribir a sus trabajadores en
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
el Instituto, comunicar sus altas y bajas […];
II. Llevar registros, tales como nóminas y
listas de raya en las que se asiente
invariablemente el número de días trabajados
y los salarios percibidos por sus trabajadores,
además de otros datos que exijan la presente
Ley y sus reglamentos. […]
III. Determinar las cuotas obrero patronales a
su cargo y enterar su importe al Instituto;
IV. Proporcionar al Instituto los elementos
necesarios para precisar la existencia,
naturaleza y cuantía de las obligaciones a su
cargo establecidas por esta Ley y los
reglamentos que correspondan;
[…]
VII. Cumplir con las obligaciones que les
impone el capítulo sexto del Título II de esta
Ley, en relación con el seguro de retiro,
cesantía en edad avanzada y vejez;
Corresponde al patrón pagar íntegramente la
cuota señalada para los trabajadores, en los
casos en que éstos perciban como cuota
diaria el salario mínimo (art. 36).
El patrón al efectuar el pago de salarios a sus
trabajadores, deberá retener las cuotas que a
éstos les corresponde cubrir. El patrón tendrá
el carácter de retenedor de las cuotas que
descuente a sus trabajadores y deberá
determinar y enterar al Instituto las cuotas
obrero patronales, en los términos
establecidos por esta Ley y sus reglamentos
(art. 38).
El patrón deberá dar aviso al Instituto del
accidente o enfermedad de trabajo, en los
términos que señale el reglamento respectivo
(art. 51).
Los patrones estarán obligados siempre que
contraten un nuevo trabajador a solicitar su
número de seguridad social y el nombre de la
Administradora que opere su cuenta individual
(art. 177).
BENEFICIARIOS SUJETOS Ley del Seguro Social Son sujetos de aseguramiento del régimen
obligatorio:
I. Las personas que de conformidad con los
artículos 20 y 21 de la Ley Federal del
Trabajo, presten, en forma permanente o
eventual, a otras de carácter físico o moral o
unidades económicas sin personalidad
jurídica, un servicio remunerado, personal y
subordinado, cualquiera que sea el acto que
le dé origen y cualquiera que sea la
personalidad jurídica o la naturaleza 35
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
económica del patrón aun cuando éste, en
virtud de alguna ley especial, esté exento del
pago de contribuciones;
II. Los socios de sociedades cooperativas, y
III. Las personas que determine el Ejecutivo
Federal a través del Decreto respectivo, bajo
los términos y condiciones que señala esta
Ley y los reglamentos correspondientes (art.
12)
Voluntariamente podrán ser sujetos de
aseguramiento al régimen obligatorio: Los
trabajadores en industrias familiares y los
independientes, como profesionales,
comerciantes en pequeño, artesanos y demás
trabajadores no asalariados;
II. Los trabajadores domésticos;
III. Los ejidatarios, comuneros, colonos y
pequeños propietarios;
IV. Los patrones personas físicas con
trabajadores asegurados a su servicio, y
V. Los trabajadores al servicio de las
administraciones públicas de la Federación,
entidades federativas y municipios que estén
excluidas o no comprendidas en otras leyes o
decretos como sujetos de seguridad social
(art. 13).
En caso de muerte por riesgo de trabajo los
beneficiarios de las pensiones y prestaciones
son: la viuda o concubina, y los huérfanos. A
falta de los anteriores serían los ascendientes.
(art. 66)
Están amparados por el seguro de
enfermedades y maternidad:
I. El asegurado;
II. El pensionado por: a) incapacidad
permanente total o parcial; b) invalidez; c)
cesantía en edad avanzada y vejez, y d)
viudez, orfandad o ascendencia;
III. La esposa o concubina; el esposo o
concubino;
V. a VII Los hijos del asegurado
VIII. el padre y la madre del asegurado o
pensionado (art. 84)
Seguridad social en el campo
La seguridad social se extiende al campo 36
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
mexicano, en los términos y formas que se
establecen en la presente Ley y los
reglamentos respectivos (art. 234).
Las mujeres y los hombres del campo que
tengan el carácter de trabajadores
independientes, respecto de quienes no
medie ninguna relación de subordinación
laboral, los ejidatarios, comuneros, colonos y
pequeños propietarios; así como los ejidos y
otras formas superiores de organización,
podrán acceder a la seguridad social en la
forma y términos que señala el artículo 13, a
través de convenio de incorporación voluntaria
al régimen obligatorio, o bien mediante el
seguro de salud para la familia establecido en
el artículo 240 de esta Ley (art. 235).
Aquellos productores del campo que
estuvieran incorporados por la vía de Decreto
Presidencial a la seguridad social, podrán
afiliarse al Régimen de seguridad social de los
previstos en la presente Ley, que resulte más
conveniente a sus condiciones productivas y
de ingreso. En el caso de los cañeros,
tabacaleros y otras ramas de producción
especializadas se incorporarán con las
modalidades que correspondan, de acuerdo a
lo establecido en la fracción III del artículo 12
de esta Ley (art. 236).
Los indígenas, campesinos temporaleros de
zonas de alta marginalidad y todas aquellas
familias campesinas, cuya condición
económica se ubique en pobreza extrema,
tendrán acceso a las prestaciones de
solidaridad social, bajo la forma y términos
que establecen los artículos 214 a 217 de esta
Ley (art. 238).
Régimen Voluntario
- Seguro de salud para la familia
- Los sujetos amparados por el seguro de
salud para la familia son los señalados en el
artículo 84 de esta Ley y se sujetarán a los
requisitos que se indican en el mismo (art.
241).
CRITERIOS DE
ELEGIBILIDAD
Ley del Seguro Social Los derechohabientes para recibir o, en su
caso, seguir disfrutando de las prestaciones
que esta Ley otorga, deberán cumplir con los
requisitos establecidos en la misma y en sus
reglamentos. Para tal efecto el Instituto
expedirá a todos los derechohabientes, un
documento de identificación a fin de que
puedan ejercitar los derechos que la Ley les
confiere, según el caso (art. 8).
DERECHOS Ley del Seguro Social Los trabajadores tienen el derecho de solicitar
al Instituto su inscripción, comunicar las
modificaciones de su salario y demás
condiciones de trabajo y, en su caso, 37
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
presentar la documentación que acredite
dicha relación, demuestre el período laborado
y los salarios percibidos. Lo anterior no libera
a los patrones del cumplimiento de sus
obligaciones ni les exime de las sanciones y
responsabilidades en que hubieran incurrido
(art. 18).
Seguro de Riesgo de trabajo.
El trabajador asegurado tendrá derecho a las
prestaciones consignadas en el seguro de
enfermedades y maternidad o bien a la
pensión de invalidez señalada en esta Ley, si
reúne los requisitos consignados en las
disposiciones relativas, y
II. Si el riesgo trae como consecuencia la
muerte del asegurado, los beneficiarios
legales de éste tendrán derecho a las
prestaciones en dinero que otorga el presente
capítulo (art. 47).
El trabajador asegurado tendrá derecho a las
prestaciones consignadas en el seguro de
enfermedades y maternidad o bien a la
pensión de invalidez señalada en esta Ley, si
reúne los requisitos consignados en las
disposiciones relativas, y
II. Si el riesgo trae como consecuencia la
muerte del asegurado, los beneficiarios
legales de éste tendrán derecho a las
prestaciones en dinero que otorga el presente
capítulo (art. 50).
Prestaciones en Especie. El asegurado que
sufra un riesgo de trabajo tiene derecho a las
siguientes prestaciones en especie:
I. Asistencia médica, quirúrgica y
farmacéutica;
II. Servicio de hospitalización;
III. Aparatos de prótesis y ortopedia, y
IV. Rehabilitación (art. 56).
Prestaciones en Dinero (arts. 58 a 67).
Seguro de enfermedades y maternidad
Prestaciones en Especie: En caso de
enfermedad no profesional, el Instituto
otorgará al asegurado la asistencia médico
quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria que sea
necesaria, desde el comienzo de la
enfermedad y durante el plazo de cincuenta y
dos semanas para el mismo padecimiento
(art. 91).
En caso de maternidad, el Instituto otorgará a 38
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Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C.
la asegurada durante el embarazo, el
alumbramiento y el puerperio, las
prestaciones siguientes:
I. Asistencia obstétrica;
II. Ayuda en especie por seis meses para
lactancia, y
III. Una canastilla al nacer el hijo, cuyo importe
será señalado por el Consejo Técnico (art.
94).
Prestaciones en dinero: En caso de
enfermedad no profesional, el asegurado
tendrá derecho a un subsidio en dinero que se
otorgará cuando la enfermedad lo incapacite
para el trabajo (art. 96).
La asegurada tendrá derecho durante el
embarazo y el puerperio a un subsidio […]
(art. 101).
Seguro de invalidez y vida
Los riesgos protegidos son la invalidez y la
muerte del asegurado o del pensionado por
invalidez, en los términos y con las
modalidades previstos en esta Ley (art. 112).
El estado de invalidez otorga las prestaciones
siguientes: pensión temporal o definitiva,
asistencia médica, asignaciones familiares,
ayuda asistencial (art. 120).
Cuando ocurra la muerte del asegurado o del
pensionado por invalidez, el Instituto otorgará
a sus beneficiarios, conforme a lo dispuesto
en el presente capítulo, las siguientes
prestaciones:
I. Pensión de viudez;
II. Pensión de orfandad;
III. Pensión a ascendientes;
IV. Ayuda asistencial a la pensionada por
viudez, en los casos en que lo requiera, de
acuerdo con el dictamen médico que al efecto
se formule, y
V. Asistencia médica, en los términos del
capítulo IV de este Título.
En caso de fallecimiento de un asegurado, las
pensiones a que se refieren las fracciones I, II
y III de este artículo se otorgarán por la
institución de seguros que elijan los
beneficiarios para la contratación de su renta
vitalicia […] (art. 127).39
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Centro de Investigación y Docencia Económicas, A.C. Asignaciones familiares y ayuda
asistencial
Las asignaciones familiares consisten en una
ayuda por concepto de carga familiar y se
concederá a los beneficiarios del pensionado
por invalidez. Los beneficiarios son: la esposa
o concubina, los hijos, los ascendientes.
Seguro de retiro, cesantía en edad
avanzada y vejez
Los riesgos protegidos son el retiro, la
cesantía en edad avanzada y la vejez del
asegurado, así como la muerte de los
pensionados por este seguro, en los términos
y con las modalidades previstas en esta Ley
(art. 152).
La contingencia consistente en la cesantía en
edad avanzada, obliga al Instituto al
otorgamiento de las prestaciones siguientes:
I. Pensión;
II. Asistencia médica, en los términos del
capítulo IV de este Título;
III. Asignaciones familiares, y
IV. Ayuda asistencial (art. 155).
El ramo de vejez da derecho al otorgamiento
de las siguientes prestaciones: pensión,
asistencia médica, asignaciones familiares y
ayuda asistencial (art. 161).
Ayuda para gastos de matrimonio
Este derecho se ejercerá por una sola vez y el
asegurado no tendrá derecho por posteriores
matrimonios (art 165).
Cuenta individual
Es derecho de todo trabajador asegurado
contar con una cuenta individual (art. 174).
El trabajador asegurado tendrá, en los
términos de las leyes respectivas, el derecho
de elegir a la Administradora de Fondos para
el Retiro que operará su cuenta individual (art.
176).
Durante el tiempo en que el trabajador deje de
estar sujeto a una relación laboral, tendrá
derecho a:
I. Realizar aportaciones a su cuenta individual,
y
II. Retirar parcialmente sus recursos […] (art. 40
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191).
Seguro de guarderías y prestaciones
sociales
El ramo de guarderías cubre el riesgo de no
poder proporcionar cuidados durante la
jornada de trabajo a sus hijos en la primera
infancia, de la mujer trabajadora, del
trabajador viudo o divorciado o de aquél al
que judicialmente se le hubiera confiado la
custodia de sus hijos, mediante el
otorgamiento de las prestaciones establecidas
en este capítulo.
Este beneficio se podrá extender a los
asegurados que por resolución judicial ejerzan
la patria potestad y la custodia de un menor,
siempre y cuando estén vigentes en sus
derechos ante el Instituto y no puedan
proporcionar la atención y cuidados al menor
(art. 201).
Los servicios de guardería infantil incluirán el
aseo, la alimentación, el cuidado de la salud,
la educación y la recreación de los menores a
que se refiere el artículo 201. Serán
proporcionados por el Instituto, en los
términos de las disposiciones que al efecto
expida el Consejo Técnico (art. 203).
Las prestaciones sociales comprenden: I.
Prestaciones sociales institucionales, y II.
Prestaciones de solidaridad social (art. 208).
Prestaciones de solidaridad social
Las prestaciones o servicios de solidaridad
social comprenden acciones de salud
comunitaria, asistencia médica, farmacéutica
e incluso hospitalaria (art. 214).
Incorporación voluntaria en el régimen
obligatorio
El esquema de aseguramiento comprende:
a) Para los sujetos a que se refieren las
fracciones I y III del artículo 13 de esta Ley,
las prestaciones en especie del seguro de
enfermedades y maternidad y las
correspondientes de los seguros de invalidez
y vida, así como de retiro y vejez, en los
términos de los capítulos respectivos;
b) Para los sujetos a que se refiere la fracción
II del artículo 13 de esta Ley, las prestaciones
en especie de los seguros de riesgos de
trabajo y de enfermedades y maternidad y las
correspondientes de los seguros de invalidez
y vida, así como de retiro, cesantía en edad
avanzada y vejez, en los términos de los 41
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capítulos respectivos;
c) Para los sujetos a que se refiere la fracción
IV del artículo 13 de esta Ley, las
prestaciones del seguro de riesgos de trabajo,
las prestaciones en especie del seguro de
enfermedades y maternidad y las
correspondientes de los seguros de invalidez
y vida, así como de retiro y vejez, en los
términos de los capítulos respectivos;
d) Para los sujetos a que se refiere la fracción
V del artículo 13 de esta Ley, las prestaciones
del seguro de riesgos de trabajo, las
prestaciones en especie del seguro de
enfermedades y maternidad y las
correspondientes de los seguros de invalidez
y vida, así como de retiro, cesantía en edad
avanzada y vejez, en los términos de los
capítulos respectivos, y
A solicitud de las entidades públicas, el
esquema de aseguramiento podrá
comprender únicamente las prestaciones en
especie de los seguros conjuntos de riesgos
de trabajo y enfermedades y maternidad,
siempre y cuando dichas entidades tengan
establecido un sistema de pensiones para sus
trabajadores, y
e) En caso de muerte del asegurado, se
estará a lo dispuesto en el artículo 104 de
esta Ley (art. 222).
Régimen voluntario
Seguro de salud para la familia. Todas las
familias en México tienen derecho a un seguro
de salud para sus miembros y para ese
efecto, podrán celebrar con el Instituto
Mexicano del Seguro Social convenio para el
otorgamiento de las prestaciones en especie
del seguro de enfermedades y maternidad, en
los términos del reglamento respectivo (art.
240).
OBLIGACIONES Ley del Seguro Social El trabajador, los beneficiarios del trabajador
incapacitado o muerto, o las personas
encargadas de representarlos, podrán
denunciar inmediatamente al Instituto el
accidente o la enfermedad de trabajo que
haya sufrido. El aviso también podrá hacerse
del conocimiento de la autoridad de trabajo
correspondiente, la que, a su vez, dará
traslado del mismo al Instituto (art. 51).
Para tener derecho a las prestaciones del
seguro de enfermedades y maternidad, el
asegurado, el pensionado y los beneficiarios
deberán sujetarse a las prescripciones y
tratamientos médicos indicados por el
Instituto.
Para tener derecho a las prestaciones 42
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invalidez y vida se requiere del cumplimiento
de períodos de espera, medidos en semanas
de cotización reconocidas por el Instituto,
según se señala en las disposiciones relativas
a cada uno de los riesgos amparados (art.
113).
Los asegurados que soliciten el otorgamiento
de una pensión de invalidez y los inválidos
que se encuentren disfrutándola, deberán
sujetarse a las investigaciones de carácter
médico, social y económico que el Instituto
estime necesarias, para comprobar si existe o
subsiste el estado de invalidez (art. 124).
Son requisitos para que se otorguen a los
beneficiarios las prestaciones contenidas en el
artículo anterior, las siguientes:
I. Que el asegurado al fallecer hubiese tenido
reconocido el pago al Instituto de un mínimo
de ciento cincuenta cotizaciones semanales, o
bien que se encontrara disfrutando de una
pensión de invalidez, y
II. Que la muerte del asegurado o pensionado
por invalidez no se deba a un riesgo de
trabajo. (art. 128)
Seguro de retiro, cesantía en edad
avanzada y vejez
El otorgamiento de las prestaciones
contenidas en este capítulo requiere del
cumplimiento de períodos de espera medidos
en semanas de cotización reconocidas por el
Instituto, conforme se señala en las
disposiciones relativas a cada una de los
ramos de aseguramiento amparados (art.
153).
Para los efectos de esta Ley existe cesantía
en edad avanzada cuando el asegurado
quede privado de trabajos remunerados a
partir de los sesenta años de edad (art. 154).
Para tener derecho al goce de las
prestaciones del seguro de vejez, se requiere
que el asegurado haya cumplido sesenta y
cinco años de edad y tenga reconocidas por el
Instituto un mínimo de mil doscientas
cincuenta cotizaciones semanales (art. 162).
CAUSAS DE
SUSPENSIÓN Y
CANCELACIÓN
DE LOS
BENEFICIOS
Ley del Seguro Social Conservación de derechos
El asegurado que quede privado de trabajo
remunerado, pero que haya cubierto
inmediatamente antes de tal privación un
mínimo de ocho cotizaciones semanales
ininterrumpidas, conservará durante las ocho
semanas posteriores a la desocupación, el
derecho a recibir, exclusivamente la asistencia
médica y de maternidad, quirúrgica,
farmacéutica y hospitalaria que sea necesaria. 43
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Del mismo derecho disfrutarán sus
beneficiarios.
El Ejecutivo Federal podrá solicitar al Consejo
Técnico que se amplíe el período de
conservación de derechos a que se refiere el
párrafo anterior, cuando a su juicio las
condiciones económicas y laborales del país
así lo requieran, y determinará las condiciones
específicas en que operará la conservación de
los derechos que al efecto correspondan, los
requisitos necesarios para otorgarla y la
vigencia que en cada caso se determine. En
este supuesto el Gobierno Federal proveerá
de manera oportuna y suficiente al Instituto de
los recursos necesarios para financiar los
costos adicionales que dicha medida
represente. El Instituto al efecto deberá llevar
registros contables por separado de su
operación ordinaria.
Para dichos propósitos, los recursos que el
Gobierno Federal destine, deberán
considerarse expresamente en el
correspondiente Presupuesto de Egresos de
la Federación.
Los trabajadores que se encuentren en estado
de huelga, recibirán las prestaciones médicas
durante el tiempo que dure aquél (art. 109).
Seguro de invalidez y vida
El pago de la pensión de invalidez, en su
caso, se suspenderá durante el tiempo en que
el pensionado desempeñe un trabajo en un
puesto igual a aquél que desarrollaba al
declarase ésta (art. 114).
Cuando cualquier pensionado traslade su
domicilio al extranjero, podrá continuar
recibiendo su pensión mientras dure su
ausencia, conforme a lo dispuesto por
convenio internacional, o que los gastos
administrativos de traslado de los fondos
corran por cuenta del pensionado.
Esta disposición será aplicable a los seguros
de riesgos de trabajo, invalidez y vida, y retiro,
cesantía en edad avanzada y vejez (art. 117).
No se tiene derecho a disfrutar de pensión de
invalidez, cuando el asegurado:
I. Por sí o de acuerdo con otra persona se
haya provocado intencionalmente la invalidez;
II. Resulte responsable del delito intencional
que originó la invalidez, y
III. Padezca un estado de invalidez anterior a
su afiliación al régimen obligatorio (art. 123).44
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Cuando un pensionado por invalidez se
niegue a someterse a los exámenes previos o
posteriores y a los tratamientos médicos
prescritos o abandone éstos, el Instituto
ordenará la suspensión del pago de la
pensión. Dicha suspensión subsistirá mientras
el pensionado no cumpla con lo dispuesto en
este artículo (art. 126).
No se tendrá derecho a la pensión de viudez
que establece el artículo anterior, en los
siguientes casos:
I. Cuando la muerte del asegurado acaeciera
antes de cumplir seis meses de matrimonio;
II. Cuando hubiese contraído matrimonio con
el asegurado después de haber cumplido éste
los cincuenta y cinco años de edad, a menos
que a la fecha de la muerte haya transcurrido
un año desde la celebración del enlace, y
III. Cuando al contraer matrimonio el
asegurado recibía una pensión de invalidez,
vejez o cesantía en edad avanzada, a menos
de que a la fecha de la muerte haya
transcurrido un año desde la celebración del
matrimonio.
Las limitaciones que establece este Artículo
no regirán cuando al morir el asegurado o
pensionado la viuda compruebe haber tenido
hijos con él (art. 132).
Asignaciones familiares y ayuda
asistencial
Las asignaciones familiares cesarán con la
muerte del familiar que la originó y, en el caso
de los hijos, terminarán con la muerte de
éstos o cuando cumplan los dieciséis años, o
bien los veinticinco años, aplicándose en lo
conducente lo dispuesto por el artículo 134 de
esta Ley (art. 138).
Conservación y reconocimiento de
derechos
Los asegurados que dejen de pertenecer al
régimen obligatorio, conservarán los derechos
que tuvieran adquiridos a pensiones en el
seguro de invalidez y vida por un período igual
a la cuarta parte del tiempo cubierto por sus
cotizaciones semanales, contado a partir de la
fecha de su baja (art. 150).
Al asegurado que haya dejado de estar sujeto
al régimen obligatorio y reingrese a éste, se le
reconocerá el tiempo cubierto por sus
cotizaciones anteriores […] (art. 151).
Seguro de retiro, cesantía en edad 45
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avanzada y vejez
El pensionado que se encuentre disfrutando
de una pensión de cesantía en edad
avanzada, no tendrá derecho a una posterior
de vejez o de invalidez (art. 160).
Pensión garantizada
El Instituto suspenderá el pago de la pensión
garantizada cuando el pensionado reingrese a
un trabajo sujeto al régimen obligatorio.
El pensionado por cesantía en edad avanzada
o vejez que disfrute de una pensión
garantizada no podrá recibir otra de igual
naturaleza (art. 173).
Continuación voluntaria del régimen
obligatorio
La continuación voluntaria del régimen
obligatorio termina por:
I. Declaración expresa firmada por el
asegurado;
II. Dejar de pagar las cuotas durante dos
meses, y
III. Ser dado de alta nuevamente en el
régimen obligatorio, en los términos del
artículo 12 de esta Ley (art. 220).
La conservación de derechos se rige por lo
establecido en los capítulos relativos del
régimen obligatorio (art. 221).
La incorporación voluntaria al régimen
obligatorio termina: Para los sujetos a que se
refieren las fracciones I, III, IV y V del artículo
13 de esta Ley por:
a) Declaración expresa firmada por el sujeto o
grupo de asegurados, y
b) No pagar la cuota; II. Para los sujetos a
que se refiere la fracción II del artículo 13 de
esta Ley, cuando se termine la relación laboral
que le dio origen y se comunique esta
circunstancia al Instituto (art. 231).
Caducidad y prescripción
El derecho de los asegurados o sus
beneficiarios para reclamar el pago de las
prestaciones en dinero, respecto a los
seguros de riesgos de trabajo, enfermedades
y maternidad, invalidez y vida y guarderías y
prestaciones sociales prescribe en un año de
acuerdo con las reglas siguientes:46
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I. Cualquier mensualidad de una pensión,
asignación familiar o ayuda asistencial, así
como el aguinaldo;
II. Los subsidios por incapacidad para el
trabajo por enfermedad no profesional y
maternidad;
III. La ayuda para gastos de funeral, y
IV. Los finiquitos que establece la Ley.
Los subsidios por incapacidad para trabajar
derivada de un riesgo de trabajo, prescriben
en dos años a partir del día en que se hubiera
generado el derecho a su percepción (art.
300).
Es inextinguible el derecho al otorgamiento de
una pensión, ayuda asistencial o asignación
familiar, siempre y cuando el asegurado
satisfaga todos y cada uno de los requisitos
establecidos en la presente Ley para gozar de
las prestaciones correspondientes. En el
supuesto de que antes de cumplir con los
requisitos relativos a número de cotizaciones
o edad se termine la relación laboral, el
asegurado no habrá adquirido el derecho a
recibir la pensión; sin perjuicio de lo anterior,
para la conservación y reconocimiento de sus
derechos se aplicará lo dispuesto en los
artículos 150 o 151 de esta Ley, según sea el
caso (art. 301).
El derecho del trabajador o pensionado y, en
su caso, sus beneficiarios a recibir los
recursos de la subcuenta de retiro, cesantía
en edad avanzada y vejez prescribe en favor
del Instituto a los diez años de que sean
exigibles. Cualquier mensualidad de una
pensión, asignación familiar o ayuda
asistencial prescribirá en favor del Instituto en
un año calendario (art. 302).
BENEFICIOS DE
SERVICIOS DE
SALUD Y
MEDICAMENTOS
Ley del Seguro Social El Instituto elaborará los cuadros básicos de
medicamentos que considere necesarios,
sujetos a permanente actualización, a fin de
que los productos en ellos comprendidos sean
los de mayor eficacia terapéutica (art. 90).
MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO Ley del Seguro Social 1. Las bases de cotización y de las cuotas
El salario base de cotización se integra con
los pagos hechos en efectivo por cuota diaria,
gratificaciones, percepciones, alimentación,
habitación, primas, comisiones, prestaciones
en especie y cualquiera otra cantidad o
prestación que se entregue al trabajador por
su trabajo. Hay algunos conceptos que se
excluyen (art. 27).
Los asegurados se inscribirán con el salario
base de cotización que perciban en el
momento de su afiliación, estableciéndose 47
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como límite superior el equivalente a
veinticinco veces el salario mínimo general
que rija en el Distrito Federal y como límite
inferior el salario mínimo general del área
geográfica respectiva (art. 28).
La base de cotización para los sujetos
obligados señalados en la fracción II del
artículo 12 de esta Ley, se integrará por el
total de las percepciones que reciban por la
aportación de su trabajo personal,
aplicándose en lo conducente lo establecido
en los artículos 28, 29, 30, 32 y demás
aplicables de esta Ley. (art. 28 A)
Para determinar la forma de cotización se
aplicarán las siguientes reglas:
I. El mes natural será el período de pago de
cuotas;
II. Para fijar el salario diario en caso de que se
pague por semana, quincena o mes, se
dividirá la remuneración correspondiente entre
siete, quince o treinta respectivamente.
Análogo procedimiento será empleado cuando
el salario se fije por períodos distintos a los
señalados, y
III. Si por la naturaleza o peculiaridades de las
labores, el salario no se estipula por semana o
por mes, sino por día trabajado y comprende
menos días de los de una semana o el
asegurado labora jornadas reducidas y su
salario se determina por unidad de tiempo, en
ningún caso se recibirán cuotas con base en
un salario inferior al mínimo. (art. 29)
Reglas sobre como se determina el salario
base de cotización (art. 30).
Reglas sobre los cambios en el salario base
(arts. 31 a 35).
Las cuotas obrero patronales se causan por
mensualidades vencidas y el patrón está
obligado a determinar sus importes… (art. 39).
2. Seguro de riesgos del trabajo
Las prestaciones del seguro de riesgos de
trabajo, inclusive los capitales constitutivos de
las rentas líquidas al fin de año y los gastos
administrativos, serán cubiertos íntegramente
por las cuotas que para este efecto aporten
los patrones y demás sujetos obligados (art.
70).
Las cuotas que por el seguro de riesgos de
trabajo deban pagar los patrones, se
determinarán en relación con la cuantía del
salario base de cotización, y con los riesgos
inherentes a la actividad de la negociación de 48
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que se trate, en los términos que establezca el
reglamento relativo (art. 71).
3. Seguro de enfermedades y maternidad
Los recursos necesarios para cubrir las
prestaciones en dinero, las prestaciones en
especie y los gastos administrativos del
seguro de enfermedades y maternidad, se
obtendrán de las cuotas que están obligados
a cubrir los patrones y los trabajadores o
demás sujetos y de la contribución que
corresponda al Estado (art. 105).
Las prestaciones en especie del seguro de
enfermedades y maternidad, se financiarán en
la forma siguiente:
I. Por cada asegurado se pagará
mensualmente una cuota diaria patronal
equivalente al trece punto nueve por ciento de
un salario mínimo general diario para el
Distrito Federal;
II. Para los asegurados cuyo salario base de
cotización sea mayor a tres veces el salario
mínimo general diario para el Distrito Federal;
se cubrirá además de la cuota establecida en
la fracción anterior, una cuota adicional
patronal equivalente al seis por ciento y otra
adicional obrera del dos por ciento, de la
cantidad que resulte de la diferencia entre el
salario base de cotización y tres veces el
salario mínimo citado, y
III. El Gobierno Federal cubrirá mensualmente
una cuota diaria por cada asegurado,
equivalente a trece punto nueve por ciento de
un salario mínimo general para el Distrito
Federal, a la fecha de entrada en vigor de
esta Ley, la cantidad inicial que resulte se
actualizará trimestralmente de acuerdo a la
variación del Indice Nacional de Precios al
Consumidor (art. 106).
Las prestaciones en dinero del seguro de
enfermedades y maternidad se financiarán
con una cuota del uno por ciento sobre el
salario base de cotización, que se pagará de
la forma siguiente:
.I. A los patrones les corresponderá pagar el
setenta por ciento de dicha cuota;
II. A los trabajadores les corresponderá pagar
el veinticinco por ciento de la misma, y
III. Al Gobierno Federal le corresponderá
pagar el cinco por ciento restante (art. 107).
4. Asignaciones familiares y ayuda asistencial
Los pensionados por retiro, cesantía en edad 49
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avanzada y vejez recibirán, incluidas en la
pensión que adquieran, las asignaciones
familiares y las ayudas asistenciales que se
establecen en esta sección, las cuales se
financiarán con la cuota social que aporte el
Estado en los términos de la fracción IV del
artículo 168 de esta Ley para los trabajadores
que reciban ésta, y con las aportaciones
patronales y del Estado a la Subcuenta de
Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez
para los trabajadores que no reciban cuota
social en sus cuentas individuales (art. 139).
Los recursos necesarios para financiar las
prestaciones y los gastos administrativos del
seguro de invalidez y vida, así como la
constitución de las reservas técnicas, se
obtendrán de las cuotas que están obligados
a cubrir los patrones, los trabajadores y
demás sujetos obligados, así como de la
contribución que corresponda al Estado (art.
146).
Régimen financiero
Los patrones y el Gobierno Federal, en la
parte que les corresponde están obligados a
enterar al Instituto el importe de las cuotas
obrero patronales y la aportación estatal del
seguro de retiro, cesantía en edad avanzada y
vejez. Dichas cuotas se recibirán y se
depositarán en las respectivas subcuentas de
la cuenta individual de cada trabajador, en los
términos previstos en la Ley para la
Coordinación de los Sistemas de Ahorro para
el Retiro (art. 167).
Pensión garantizada
Pensión garantizada es aquélla que el Estado
asegura a quienes reúnan los requisitos
señalados en los artículos 154 y 162 de esta
Ley y su monto mensual será el equivalente a
un salario mínimo general para el Distrito
Federal, en el momento en que entre en vigor
esta Ley, cantidad que se actualizará
anualmente, en el mes de febrero, conforme
al Indice Nacional de Precios al Consumidor,
para garantizar el poder adquisitivo de dicha
pensión (art. 170).
El Gobierno Federal con recursos propios
complementarios a los de la cuenta individual
correspondiente, cubrirá la pensión
garantizada, por conducto del Instituto (art.
172).
Seguro de guarderías y prestaciones
sociales
El monto de la prima para este seguro será
del uno por ciento sobre el salario base de
cotización. Para prestaciones sociales
solamente se podrá destinar hasta el veinte 50
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por ciento de dicho monto (art. 211).
Los patrones cubrirán íntegramente la prima
para el financiamiento de las prestaciones de
este capítulo, esto independientemente que
tengan o no trabajadores de los señalados en
el artículo 201 a su servicio (art. 212).
El Instituto podrá celebrar convenios de
reversión de cuotas o subrogación de
servicios, con los patrones que tengan
instaladas guarderías en sus empresas o
establecimientos, cuando reúnan los
requisitos señalados en las disposiciones
relativas (art. 213).
Prestaciones de solidaridad social
Las prestaciones de solidaridad social serán
financiadas por la Federación y por los
propios beneficiados.
Los beneficiados por estos servicios
contribuirán con aportaciones en efectivo o
con la realización de trabajos personales de
beneficio para las comunidades en que
habiten y que propicien que alcancen el nivel
de desarrollo económico necesario para llegar
a ser sujetos de aseguramiento en los
términos de esta Ley (art. 217).
Régimen voluntario:
Los seguros de salud para la familia se
organizarán en sección especial, con
contabilidad y administración de fondos
separadas de la correspondiente a los
seguros obligatorios, en las cifras
consolidadas (art. 244).
El Instituto elaborará un informe financiero y
actuarial de los seguros de salud para la
familia, en los términos y plazos fijados para la
formulación del correspondiente a los seguros
obligatorios (art. 245).
La prima, cuota, períodos de pago y demás
modalidades en la contratación de los seguros
adicionales, serán convenidos por el Instituto
con base en las características de los riesgos
y de las prestaciones protegidas, así como en
las valuaciones actuariales de los contratos
correspondientes (art. 248).
Los seguros adicionales se organizarán en
sección especial, con contabilidad y
administración de fondos separada de la
correspondiente a los seguros obligatorios
(art. 250).
Otros seguros51
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Para los efectos del artículo anterior, el
Gobierno Federal deberá otorgar al Instituto
los subsidios y transferencias que
correspondan al importe de las primas
relativas a tales seguros y otras coberturas.
(art. 250 A).
AFILIACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
PADRÓN
Ley del Seguro Social Los sujetos de aseguramiento del régimen
obligatorio pueden ser aquellas personas que
determine el Ejecutivo Federal a través del
Decreto respectivo, bajo los términos y
condiciones que señala esta Ley y los
reglamentos correspondientes. (art. 12 F. III
LSS)
Voluntariamente pueden ser sujetos de
aseguramiento al régimen obligatorio Los
trabajadores al servicio de las
administraciones públicas de la Federación,
entidades federativas y municipios que estén
excluidas o no comprendidas en otras leyes o
decretos como sujetos de seguridad social.
Mediante convenio con el Instituto se
establecerán las modalidades y fechas de
incorporación al régimen obligatorio, de los
sujetos de aseguramiento comprendidos en
este artículo.
Dichos convenios deberán sujetarse al
reglamento que al efecto expida el Ejecutivo
Federal. (art. 13 F. V LSS)
Continuación voluntaria en el régimen
obligatorio
El asegurado con un mínimo de cincuenta y
dos cotizaciones semanales acreditadas en el
régimen obligatorio, en los últimos cinco años,
al ser dado de baja, tiene el derecho a
continuar voluntariamente en el mismo,
pudiendo continuar en los seguros conjuntos
de invalidez y vida así como de retiro,
cesantía en edad avanzada y vejez, debiendo
quedar inscrito con el último salario o superior
al que tenía en el momento de la baja. El
asegurado cubrirá las cuotas que le
correspondan por mensualidad adelantada
[…] (art. 218).
Incorporación voluntaria en el régimen
obligatorio
Se realizará por convenio de manera
individual o colectiva (art. 222).
Para la incorporación de personas que
presten servicios a dependencias o entidades
de la Administración Pública Federal, deberá
contarse con la previa conformidad de la
Secretaría de Hacienda y Crédito Público.
En el caso de dependencias o entidades de 52
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las administraciones públicas estatales o
municipales, se deberá contar con la
autorización del congreso local o del cabildo
correspondientes, cuando para el
cumplimiento de sus obligaciones con el
Instituto, se otorguen como garantía sus
participaciones en la recaudación federal que
correspondan al estado o municipio de que se
trate. (art. 232)
El IMSS tiene las facultades y atribuciones
siguientes:
[…]
X. Registrar a los patrones y demás sujetos
obligados, inscribir a los trabajadores
asalariados y precisar su base de cotización
aun sin previa gestión de los interesados y a
los trabajadores independientes a su solicitud,
sin que ello libere a los obligados de las
responsabilidades y sanciones por
infracciones en que hubiesen incurrido;
[…]
XI. Dar de baja del régimen obligatorio a los
patrones, sujetos obligados y asegurados,
verificada por el Instituto la desaparición o
inexistencia del supuesto de hecho que dio
origen a su aseguramiento, aun cuando el
patrón o sujetos obligados hubiesen omitido
presentar el aviso de baja respectivo, sin
perjuicio de las sanciones previstas en esta
Ley; (art. 251).
FACULTADES NORMATIVAS Ley del Seguro Social La realización de la seguridad social está a
cargo de entidades o dependencias públicas,
federales o locales y de organismos
descentralizados, conforme a lo dispuesto por
esta Ley y demás ordenamientos legales
sobre la materia. (art. 3º LSS)
El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene
las facultades y atribuciones siguientes: (art.
251)
VIII. Expedir lineamientos de observancia
general para la aplicación para efectos
administrativos de esta Ley;
COORDINACIÓN
Y ORGANIZACIÓN
Ley del Seguro Social La organización y administración del Seguro
Social, en los términos consignados en esta
Ley, están a cargo del organismo público
descentralizado con personalidad jurídica y
patrimonio propios, de integración operativa
tripartita, en razón de que a la misma
concurren los sectores público, social y
privado, denominado Instituto Mexicano del
Seguro Social, el cual tiene también el
carácter de organismo fiscal autónomo (art.
5).53
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El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene
las facultades y atribuciones siguientes: (art.
251).
I. Administrar los seguros de riesgos de
trabajo, enfermedades y maternidad, invalidez
y vida, guarderías y prestaciones sociales,
salud para la familia, adicionales y otros, así
como prestar los servicios de beneficio
colectivo que señala esta Ley;
II. Satisfacer las prestaciones que se
establecen en esta Ley;
VI. Establecer unidades médicas, guarderías
infantiles, farmacias, velatorios, así como
centros de capacitación, deportivos,
culturales, vacacionales, de seguridad social
para el bienestar familiar y demás
establecimientos para el cumplimiento de los
fines que le son propios, sin sujetarse a las
condiciones salvo las sanitarias, que fijen las
leyes y reglamentos respectivos para
empresas privadas, con actividades similares;
VII. Organizar sus unidades administrativas,
conforme a la estructura orgánica autorizada;
XX. Establecer coordinación con las
dependencias y entidades de las
Administraciones Públicas Federal, Estatales
y Municipales, para el cumplimiento de sus
objetivos;
XXIII. Celebrar convenios de coordinación con
la Federación, entidades federativas,
municipios y sus respectivas administraciones
públicas, así como de colaboración con el
sector social y privado, para el intercambio de
información relacionada con el cumplimiento
de sus objetivos, en los términos previstos en
esta Ley;
XXVI. Emitir y notificar por el personal del
Instituto, las cédulas de determinación de las
cuotas del seguro de retiro, cesantía en edad
avanzada y vejez, conjuntamente con las
liquidaciones de las aportaciones y
descuentos correspondientes al fondo
nacional de la vivienda, previo convenio de
coordinación con el Instituto del Fondo
Nacional de la Vivienda para los
Trabajadores, en dispositivos magnéticos,
digitales, electrónicos o de cualquier otra
naturaleza, o bien en documento impreso;
XXIX. Autorizar el registro a los contadores
públicos, para dictaminar el cumplimiento de
las disposiciones contenidas en esta Ley y
comprobar que cumplan con los requisitos
exigidos al efecto en el reglamento respectivo;
XXX. Aprobar las normas y bases para 54
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cancelar adeudos a cargo de terceros y a
favor del Instituto, cuando fuere notoria la
imposibilidad práctica de su cobro o la
incosteabilidad del mismo. La cancelación de
estos créditos no libera al deudor de su
obligación de pago;
XXXI. Celebrar convenios con entidades o
instituciones extranjeras para la asistencia
técnica, intercambio de información
relacionada con el cumplimiento de sus
objetivos y la atención de derechohabientes,
bajo el principio de reciprocidad, con las
restricciones pactadas en los convenios que al
efecto se suscriban, los cuales
invariablemente tendrán una cláusula de
confidencialidad y no difusión;
XXXII. Celebrar convenios de cooperación e
intercambio en materia de medicina
preventiva, atención médica, manejo y
atención hospitalaria y rehabilitación de
cualquier nivel con otras instituciones de
seguridad social o de salud de los sectores
públicos federal, estatal o municipal o del
sector social;
XXXIII. Celebrar convenios de reconocimiento
de adeudos y facilidades de pago, relativos a
cuotas obrero patronales, capitales
constitutivos, actualización, recargos y multas;
aprobar el cambio de garantía de dichos
convenios, y la cancelación, de conformidad
con las disposiciones aplicables, de créditos
fiscales a favor del Instituto y a cargo de
patrones no localizados o insolventes de
acuerdo a los montos autorizados por el
Consejo Técnico del Instituto;
EVALUACIÓN,
SUPERVISIÓN Y
CONTROL
Ley del Seguro Social El trabajador podrá notificar el incumplimiento
de las obligaciones a cargo de los patrones,
establecidas en este capítulo, al Instituto,
directamente a la Secretaría de Hacienda y
Crédito Público o a través de la Comisión
Nacional del Sistema de Ahorro para el Retiro.
El Instituto o la Secretaría de Hacienda y
Crédito Público tendrán, indistintamente, la
facultad de practicar inspecciones
domiciliarias y, en su caso, determinar
créditos y las bases de su liquidación, así
como la actualización y recargos que se
generen en los términos de los artículos 15
fracción V, 251 fracciones XIV y XVIII, y
demás relativos de esta Ley (art. 185).
La inspección y vigilancia de las
Administradoras de Fondos para el Retiro y de
las Sociedades de inversión especializadas de
fondos para el retiro será realizada por la
Comisión Nacional del Sistema de Ahorro 55
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para el Retiro (art. 188).
El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene
las facultades y atribuciones siguientes: (art.
251)
[…]
XV. Determinar la existencia, contenido y
alcance de las obligaciones incumplidas por
los patrones y demás sujetos obligados en los
términos de esta Ley, aplicando en su caso,
los datos con los que cuente o con apoyo en
los hechos que conozca con motivo del
ejercicio de las facultades de comprobación
de que goza como autoridad fiscal o bien, a
través de los expedientes o documentos
proporcionados por otras autoridades fiscales;
XIX. Ordenar y practicar las investigaciones
correspondientes en los casos de sustitución
patronal y de responsabilidad solidaria
previstos en esta Ley y en el Código, y emitir
los dictámenes respectivos;
XXI. Revisar los dictámenes formulados por
contadores públicos sobre el cumplimiento de
las disposiciones contenidas en esta Ley y
sus reglamentos, así como imponer a dichos
contadores públicos, en su caso, las
sanciones administrativas establecidas en el
reglamento respectivo;
CAPACITACIÓN El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene
las facultades y atribuciones siguientes (art.
251):
IX. Difundir conocimientos y prácticas de
previsión y seguridad social;
XXIV. Promover y propiciar la realización de
investigación en salud y seguridad social,
utilizándola como una herramienta para la
generación de nuevos conocimientos, para la
mejoría de la calidad de la atención que se
otorga y para la formación y capacitación del
personal;
[…]
PROGRAMACIÓN
DE RECURSOS
Ley del Seguro Social El Instituto Mexicano del Seguro Social tiene
las facultades y atribuciones siguientes (art.
251):
XIII. Establecer los procedimientos para la
inscripción, cobro de cuotas y otorgamiento de
prestaciones;
XIV. Determinar los créditos a favor del
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